Рак простаты

В ряде стран в структуре онкозаболеваний рак простаты по частоте встречаемости у мужчин уступает только раку легкого и раку желудка. В урологии рак простаты является серьезной медицинской проблемой, поскольку зачастую диагностируется только на III-IV стадии. Это связано как с длительным бессимптомным развитием опухоли, так и с неадекватной реализацией мер по ранней диагностике. Раком простаты чаще заболевают мужчины старше 60 лет, однако в последние годы прослеживается тенденция к «омоложению» заболевания.

Причины рака простаты

Рак простаты является полиэтиологическим заболеванием с невыясненными до конца причинами. Главным фактором риска развития рака простаты считается возраст мужчины. Более 2/3 случаев рака предстательной железы приходится на возраст старше 65 лет; в 7% наблюдений болезнь диагностируется у мужчин моложе 60 лет. Другим предрасполагающим моментом служит расовая принадлежность: так, рак простаты наиболее распространен среди афроамериканцев и реже всего встречается у выходцев из Азии.

Определенное значение в этиологии рака простаты отводится семейному анамнезу. Наличие заболевания у отца, брата или других мужчин в семье увеличивает риск возникновения рака простаты в 2-10 раз. Существует предположение, что вероятность рака простаты у мужчины увеличивается, если в семье есть родственницы, больные раком молочной железы.

Среди других вероятных факторов риска выделяют особенности питания, связанные с употреблением большого количества животных жиров, терапию тестостероном, недостаток витамина D. Некоторые исследования указывают на повышенную вероятность возникновения рака простаты у мужчин, перенесших вазэктомию (стерилизацию). Уменьшает возможные риски развития рака простаты употребление продуктов сои, богатых фитоэстрогенами и изофлавоноидами; витамина Е, селена, каротиноидов, диета с пониженным содержанием жиров.

Классификация рака простаты

Рак простаты может быть представлен следующими гистологическими формами: аденокарциномой (крупноацинарной, мелкоацинарной, криброзной, солидной), переходно-клеточным, плоскоклеточным и недифференцированным раком. Наиболее распространен железистый рак – аденокарцинома, составляющий 90% всех выявляемых новообразований простаты. Кроме морфологической верификации важное значение имеет степень дифференцировки рака простаты (высокая, умеренная, низкая).

По системе TNM выделяют несколько стадий аденокарциномы предстательной железы. Переходно-клеточный рак простаты классифицируется аналогично раку уретры.

• Т1 – аденокарцинома не проявляется клинически, не визуализируется инструментальными методами и не пальпируется; может быть обнаружена только с помощью биопсии простаты и гистологического исследования, выполняемых по поводу повышенного уровня простатспецифического антигена (ПСА)
• Т2 – инвазия аденокарциномы ограничивается тканью железы (одной или двумя долями) или ее капсулой. Рак простаты пальпируется и визуализируется инструментальными методами.
• Т3 – аденокарцинома прорастает за пределы капсулы железы или в семенные пузырьки.
• Т4 – аденокарцинома распространяется на шейку или сфинктер мочевого пузыря, прямую кишку, мышцу-леватор заднего прохода, стенку таза.
• N1 – определяются метастазы в лимфоузлах малого таза
• М1 – определяются отдаленные метастазы рака простаты в лимфоузлах, костях и др. органах.

Симптомы рака простаты

Рак простаты характеризуется длительным латентным периодом развития. Первые признаки рака простаты напоминают проявления простатита или аденомы предстательной железы. Симптомами локализованного рака простаты служит учащение мочеиспускание с затруднением начала микции; чувство неполного опорожнения мочевого пузыря; прерывистая и слабая струя мочи; частые позывы к мочеиспусканию, проблемы с удержанием мочи.

При местно-распространенном раке простаты возникают жжение или боль при мочеиспускании или семяизвержении; гематурия и гемоспермия; боли в промежности, над лобком или тазу; боли в пояснице, вызванные гидронефрозом; эректильная дисфункция; анурия и признаки почечной недостаточности. Непрерывные тупые боли в позвоночнике и ребрах, как правило, свидетельствуют о метастазировании рака простаты в кости. В поздних стадиях рака простаты могут развиваться отеки нижних конечностей, обусловленные лимфостазом, похудение, анемия, кахексия.

Диагностика рака простаты

Объем обследования, требуемый для выявления рака простаты, включает пальцевое исследование железы, определение ПСА в крови, УЗИ и УЗДГ простаты, биопсию предстательной железы. При пальцевом исследовании простаты  через стенку прямой кишки определяются плотность и размеры железы, наличие пальпируемых узлов и инфильтратов, локализация изменений (в одной обеих долях). Однако только с помощью пальпации невозможно отличит рак простаты от хронического простатита, туберкулеза, гиперплазии, камней предстательной железы, поэтому требуются дополнительные верификационные исследования.

Распространенным скрининговым тестом при подозрении на рак простаты является определение уровня ПСА в крови. В андрологии принято ориентироваться на следующие показатели: при уровне ПСА 4-10 нг/мл вероятность рака простаты составляет около 5%; 10-20 нг/мл — 20-30%; 20-30 нг/мл — 50-70%, выше 30 нг/мл — 100%. Следует учитывать, что повышение показателей простат-специфического антигена также отмечается при простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

УЗИ простаты может выполняться из трансабдоминального или трансректального доступа: последний позволяет выявлять даже небольшие опухолевые узлы в простате. Под эхоскопическим контролем выполняется биопсия предстательной железы, позволяющая получит материал для морфологического исследования и провести гистологическое типирование рака простаты. Биопсия может выполняться через промежность, стенку уретры или прямой кишки. Иногда для получения биопсийного материала прибегают к трансуретральной резекции простаты.

Дополнительно при раке предстательной железы может проводиться определение уровня тестостерона, МРТ простаты, УЗИ брюшной полости, сцинтиграфия скелета, рентгенография легких.

Лечение рака простаты

С учетом стадии рака простаты может быть предпринято хирургическое лечение, радиотерапия (дистанционная или внутритканевая), химиотерапия. Основной вид хирургического вмешательства при раке простаты Т1-Т2 стадии – радикальная простатэктомия, в ходе которой полностью удаляется железа, семенные пузырьки, простатический отдел мочеиспускательного канала и шейка мочевого пузыря; производится лимфодиссекция. Проведение радикальной простатэктомии может сопровождаться последующим недержанием мочи и импотенцией.

С целью индукции андрогенной блокады при раке простаты может быть выполнена энуклеация яичек(билатеральная орхиэктомия). Данная операция приводит к прекращению выработки эндогенного тестостерона и снижению темпа роста и диссеминации опухоли. В последние годы вместо хирургической кастрации чаще используется медикаментозное подавление выработки тестостерона агонистами LHRH-гормонов (гозерелин, бусерелин, трипторелин). В ряде случаев при раке простаты прибегают к максимальной андрогенной блокаде, сочетающей хирургическую или медикаментозную кастрацию с приемом антиандрогенов в индивидуальном режиме. Гормонотерапия может сопровождаться приливами жара, развитием остеопороза, снижением либидо, импотенцией, гинекомастией.

При раке простаты Т3-Т4 стадии применяется радиотерапия дистанционным или внутритканевым методом. При внутритканевом облучении (брахитерапии) в простату вводится специальный радиоактивный имплант, который избирательно разрушает опухолевые клетки. Химиотерапия проводится при распространенных стадиях рака простаты и неэффективности гормонотерапии, позволяя продлить жизнь пациенту. На этапе изучения и экспериментальных исследований находятся такие методы лечения рака простаты, как криотерапия, гипертермия, лазеротерапия, сфокусированная ультразвуковая терапия.

Прогноз и профилактика рака простаты

Перспектива выживаемости при раке простаты зависит от стадии онкопроцесса и дифференцировки опухоли. Низкая степень дифференцировки сопровождается ухудшением прогноза и снижением показателя выживаемости. На стадиях Т1-Т2 N0М0 радикальная простатэктомия способствует 5-летней выживаемости у 74-84% пациентов и 10-летней — у 55-56%. После лучевой терапии благоприятный 5-летний прогноз имеют 72-80% мужчин, 10-летний — 48%. У больных после орхиэктомии и находящихся на гормонотерапии 5-летняя выживаемость не превышает 55%.

Полностью исключить развитие рака простаты не представляется возможным. Мужчинам старше 45 лет необходимо прохождение ежегодного обследования у уролога-андролога для раннего выявления рака простаты. Рекомендуемый скрининг включает ректальное пальцевое исследование железы, ТРУЗИ простаты, определение маркера рака простаты (ПСА) в крови.